"מהו חריג"?
חריג הינו תנאי המצוי בפוליסה, כאשר בהתקיימו המבוטח אינו זכאי לפיצויים מכוח הפוליסה גם אם איבד את כושר עבודתו.
למשל, פוליסות רבות כוללות חריג הקובע כי המבוטח לא יהיה זכאי לפיצויים אם אובדן כושר עבודתו הינו תוצאה של בעיה נפשית.
לחילופין, ישנן פוליסות הקובעות כי אם איבד מבוטח את כושר עבודתו כתוצאה מבעיה נפשית- יכול לקבל פיצויים אולם לתקופה מוגבלת בלבד.
במילים אחרות, מבוטח הסובל מבעיות רפואיות בתחום האורטופדי ובתחום הנפשי- יהיה זכאי לתגמולי ביטוח רק אובדן כושר עבודתו הינו תוצאה של הבעיות האורטופדיות ולא הבעיות הנפשיות.
יש לזכור, כי לעיתים חברות הביטוח דוחות תביעה לפיצויים בגין אובדן כושר עבודה בטענה כי הוא נגרם כתוצאה מבעיה נפשית המוחרגת בפוליסה- אולם לא תמיד כך הדבר ולמעשה הסיבה לאובדן כושר העבודה נעוצה בבעיה רפואית אחרת שאינה מוחרגת.
לפיכך, מומלץ לפנות לעורך דין לאובדן כושר עבודה בכל מקרה בו נדחתה תביעה של מבוטח על בסיס חריג המצוי בפוליסה.
אילו חריגים קיימים בביטוחי אובדן כושר עבודה?
חברות הביטוח מוכרות פוליסות שונות הכוללות כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה, כאשר החריגים משתנים מפוליסה אחת לשנייה.
כמו כן, מטבע הדברים, פוליסות שונות כוללות הגדרות שונות ל"אובדן כושר עבודה" וכן כוללות חריגים ותנאים אליהם המבוטח לא תמיד מודע בעת הצטרפותו לביטוח.
להלן רשימה חלקית של חריגים בפוליסות לאובדן כושר עבודה-
אובדן כושר עבודה אשר קשור לאחד או יותר מהמקרים המפורטים מטה, לא יזכה בפיצוי מכוח פוליסה הכוללת בה את המקרה המפורט כחריג להלן:
1. בעיות נפשיות (לעיתים ניתן פיצוי לתק' מוגבלת ומוגדרת על רקע בעיות נפשיות)
2. מחלה (כאשר מדובר בפוליסה לאובדן כושר עבודה מ"תאונה" בלבד)
3. פעולת טרור, פעולת פשע אלימה
4. השתתפות בספורט אתגרי (כמו צלילה, סנפלינג,)
5. קרינה/זיהום רדיואקטיבי
6. אובדן כושר עבודה כתוצאה ממקרה שארע לפני כניסת הביטוח לתוקף
7. אובדן כושר עבודה שהיה קיים לפני כניסת הביטוח לתוקף
8. פגיעה עצמית או ניסיון לפגיעה עצמית (התאבדות)
9. הגבלת גובה התשלום החודשי למבוטח המקבל פיצוי גם מחברות אחרות ו/או מהמוסד לביטוח לאומי
10. שימוש באלכוהול וסמים
11. שירות בכוחות הביטחון (צבא סדיר או מילואים, משטרה)
12. אי שפיות
מה ניתן לעשות אם נדחתה תביעתי לפיצויים על רקע חריג המצוי בפוליסה?
חשוב לזכור, כי גם אם נדחתה תביעה לפיצויים בגין אובדן כושר עבודה על רקע חריג המצוי בפוליסה, אין הדבר מהווה סוף פסוק!
כללים והוראות שנקבעו בחוק ובפסיקת בתי המשפט יכולים לגרום לחברת ביטוח שסירבה לשלם למבוטח פיצויים על רקע חריג- לעשות כן חרף קיומו של החריג!
לפיכך, בכל מקרה בו נדחתה תביעה של מבוטח לפיצויים בשל אובדן כושר עבודה, על רקע חריג או מכל סיבה אחרת, כדאי ומומלץ להיוועץ מידית בעורכי דין לתביעות ביטוח אובדן כושר עבודה אשר יכולים- במקרים רבים- לשנות את החלטתה הראשונית של חברת הביטוח.
באילו מקרים החריג אינו תקף?
אי הבלטה והדגשה של חריגים–
חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, קובע כי חריג המצוי בפוליסת ביטוח ואשר לא הובלט והודגש כראוי– חברת הביטוח לא יכולה לעשות בו שימוש ולא יכולה לדחות תביעה על בסיסו.
אי הבאת חריג לידיעת המבוטח–
כמו כן, חריג המצוי בפוליסה ואשר לא הובא לידיעתו של מבוטח שביקש להצטרף לביטוח, עשוי להיות פסול ולא ניתן יהיה לעשות בו שימוש לדחיית תביעות.
בהקשר זה חשוב לציין, כי על סוכן הביטוח המוכר פוליסה ומצרף מבוטח לביטוח, להסביר למבוטח את תנאיה ואם יש בה חריג אשר עלול למנוע ממנו קבלת פיצוי בעתיד, על סוכן הביטוח להסב את תשומת ליבו של המבוטח לקיומו.
יש לזכור, כי על פי החוק סוכן הביטוח הינו ממלא תפקיד מטעם חברת הביטוח ואם התרשל במילוי תפקידו- הרי שמעשיו מחייבים את חברת הביטוח (זאת במידה והמבוטח לא ביקש בכתב במסגרת טופס "הצעת הביטוח" כי הסוכן יפעל מטעמו!).
"תנאי מקפח בחוזה אחיד"-
בנוסף, מקובל לראות בפוליסת ביטוח חוזה הנקרא "חוזה אחיד"- כאשר המשמעות החוקית של הדבר הינה שאם מצוי בפוליסה תנאי, כמו החריגים המפורטים מעלה, ניתן לראות בתנאי זה "תנאי מקפח" אשר אם הוא מנוסח לרעת המבוטח לא ניתן לעשות בו שימוש.
חריג המנוסח בצורה מעורפלת–
זאת ועוד, לעיתים חברות הביטוח דוחות תביעות של מבוטחים לפיצויים על רקע חריג המנוסח בפוליסה בצורה עמומה ומעורפלת- אולם בתי המשפט קבעו זה מכבר ולא פעם אחת כי פוליסות ביטוח יש לפרש לרעת המנסח– כלומר לרעת חברת הביטוח ובהתאם לטובת המבוטח.
משמעות הדבר הינה , כי אם יש חריג שניתן לפרש אותו ככזה שמונע את קבלת הפיצויים אולם ניתן לפרשו גם בצורה אחרת- החריג יפורש לטובת המבוטח אשר יקבל את הפיצויים למרות החריג.
"מצב רפואי קודם"-
נימוק "פופולארי" בו עושות חברות הביטוח השונות שימוש על מנת לדחות תביעות של מבוטחים, הינו כי הפוליסה כוללת חריג "מצב רפואי קודם" לפיו אם מבוטח סבל מבעיה רפואית מסוימת לפני שהצטרף לביטוח- אובדן כושר עבודה אשר נגרם לו לאחר הצטרפותו לביטוח ושקשור לאותו "מצב רפואי קודם"- אינו מזכה אותו בפיצוי.
כך, למשל, יכולה חברת ביטוח לטעון, כי אובדן כושר עבודה שנגרם למבוטח כתוצאה מפגיעה ברגל ימין בתאונה שארעה לאחר שהצטרף לביטוח אינו מזכה אותו בפיצויים- שכן אותה הרגל הייתה פגועה בטרם הצטרף לביטוח ולכן יש "להפעיל" את חריג "מצב רפואי קודם".
לעיתים עשויות חברות הביטוח לטעון כי מחלה מסוימת ממנה החל לסבול מבוטח לאחר שהצטרף לביטוח ואשר מונעת ממנו לעבוד- הייתה קיימת במידה מסוימת עוד לפני שהצטרף לביטוח ולכן היא אינה מזכה בפיצוי מכוח הפוליסה.
חוות דעת רפואיות–
חשוב לדעת, כי קיימות דרכים רבות להתמודד עם טענה למצב רפואי קודם של מבוטח, בין היתר באמצעות חוות דעת רפואית של מומחה המוכיח כי אותו "מצב רפואי קודם" של המבוטח כלל לא היה קיים או שלכל הפחות המבוטח לא ידע על קיומו.
חריג "מצב רפואי קודם"? מוגבל בזמן!
לפי הנחיות המפקח על הביטוח, חריג ל"מצב רפואי קודם" הינו מוגבל בזמן לפי גילו של המבוטח בעת שהצטרף לביטוח.
מצב רפואי קודם אשר דווח לחברת הביטוח–
אין תוקף לחריג "מצב רפואי קודם" אם המבוטח דיווח לחברת הביטוח על מצב רפואי זה בעת שהצטרף לביטוח אולם חברת הביטוח לא החריגה את מצב זה במפורש ובכתב בפוליסה.
בכל מקרה חשוב לזכור, כי היוועצות עם עורכי דין לתביעות ביטוח אובדן כושר עבודה עשויה במקרים רבים לשנות את החלטתה של חברת הביטוח לדחות תביעה- גם כאשר נראה כי דחיית התביעה הינה על רקע טענות "חזקות" של חברת הביטוח!
להערכת סיכויי ושווי תביעתך ולשיחת ייעוץ עם עורכי דין לתביעות ביטוח אובדן כושר עבודה בבאר שבע, חייג 077-40-60-474 או פרט את נסיבות המקרה בדף "צור קשר".